Генеральному директору 
 ООО «Дентал-Косметик»
 Силёву И.Ю. 

  ФИО _______________
Паспорт , адрес, телефон 

                                          Заявление
                        об отказе от передачи данных в ЕГИСЗ 

г. Южно-Сахалинск                                                                                                                                                18 марта 2025 г. 

Руководствуясь Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных», настоящим заявлением выражаю свой отказ от передачи в ЕГИСЗ (ЕДИНУЮ ГОСУДАРСТВЕННУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ) данных о моём здоровье, лечении, фактах посещения ЛПУ.

Подпись: ФИО телефон